特集

近年、在宅医療のニーズが高まる一方で、在宅医療においても医療事故のリスク管理が重要な課題となっています。今回は、弁護士の加茂先生に「【判例解説】在宅医療の『想定外』を防ぐ3つの備え―高裁判決から読み解く事故予防の要点」というテーマで寄稿いただきました。加茂先生は、ご自身の親族が在宅医療を利用した経験もあり、当事者としての視点を含む内容となっています。本稿では、最近の高等裁判所の判決を題材に、在宅医療における法的リスクを最小限に抑えるための具体的な方法を解説していただきました。

在宅医療現場の第一線で働く皆様は、日々、人命を預かる重責の中で最善の医療の提供に尽力されていることと思います。特に在宅医療については、入院医療から在宅医療への移行といった難しい課題に、限られた時間と人員の中で取り組まなければならず、一つひとつの判断や指導に細心の注意を払う必要がありますが、そうした中でも予期せぬ形で法的リスクに直面する場合もあります。
「退院前に必要な指導は全て行いました」
「ご家族にも手技は習得していただきました」
万一事故が起きた場合、医療側としてはこうした認識を持っていたとしても、必ずしも十分ではないと判断されることがあるのです。

令和6年4月18日、名古屋高等裁判所は、在宅医療における療養指導の在り方について、医療現場に重要な示唆を与える判決を下しました。本件は、医療機関として必要と考えられる標準的な指導は行っていたにもかかわらず、より詳細な説明や具体的な指導が求められ、法的責任が認められた事案として、実務上、特に注目に値するものです。

本稿では、在宅医療に携わる皆様の業務負担を十分に理解した上で、この判決から導き出される実務上の対応策の案について、法的リスク管理の観点から解説させていただきます。皆様にできるかぎり安心して全力で在宅医療に取り組んでいただけるよう、日々の業務の中で、実践できる具体的な対応策の案を、3つのポイントに整理してお伝えさせていただきます。

事案の概要

本件は、在宅人工呼吸器管理下にあった乳児が、退院翌日に気管カニューレ関連の事故により心肺停止となり、その後低酸素脳症により死亡したことにつき、両親が病院設置者に対して損害賠償を求めた事案です。
被害児は、出生後間もなく喉頭軟化症と診断され、気管切開術を受けて人工呼吸器管理となっていました。大学病院から被告病院に転院後、約3週間の入院期間中に3回のカニューレ事故が発生。その後、退院の翌朝、カニューレに関する事故が発生し、心肺停止となり、低酸素脳症の後遺障害が残り、その後死亡に至りました。

具体的な事実経過

本件の判断の前提となった事実経緯は以下のとおりです。

第一審の判断

名古屋地方裁判所は、原告らの請求を棄却しました。その理由として、
①病院は退院前に必要な指導を行っており注意義務違反はない
②救命処置に関する指導も適切に実施されていた
③カニューレ事故発生時の対応も医学的に適切であった
上記のように判示しました。

高裁の判断

これに対し名古屋高等裁判所は、原判決を変更し、請求額の一部である3740万9300円の損害賠償請求を認容しました。高裁は、病院側の療養指導義務違反を認め、以下の点を重視しています。

判断のポイントとなった重要な事実関係

1. 被告病院における短期間での頻発する事故の発生とその説明不足

• 被告病院は、わずか3～4週間の入院期間中に3回ものカニューレ事故を経験していた。
• 被告病院医師は、これらの事故の具体的な態様や、それに対してどのような措置を行ったかについて、原告らに説明していなかった。
• 被告病院医師は、今後も多様な原因・態様によるカニューレ事故が起こり得ることについても説明していなかった。

2. カニューレ事故の態様に関する事実認定

• 被告病院の看護記録には「カニューレが外れていた」と記載されていたものの、裁判所は、3回の事故のすべてが完全抜去ではなく、カニューレの閉塞、閉塞を伴う不完全抜去、閉塞を伴う迷入のいずれかであった可能性が高いと認定した。
• 裁判所は、カニューレの完全抜去以外の事故では、外見から事故の態様を判別することが困難であることを重視した。

3. 救命処置指導における不十分性

• 被告病院医師は、原告父に対してBLS（一次救命処置）の指導を一度も実施しなかった。
• 被告病院医師は、原告母に対するBLS指導において、緊急性の高い換気不能状態が生じた場合の対処方法について説明しなかった。
• 被告病院医師は、BLS指導の際に気道確保の重要性について説明していなかった。
• 被告病院は、カニューレの交換についても、医師の助言により何とかできる程度の指導しかできていなかった。

4. 患者家族の特性に対する配慮の不足

• 被告病院は、大学病院からの申し送りにより、原告母に難聴があり、コミュニケーションに課題があることを認識していた。
• 被告病院は、重要な伝達事項は原告父に伝える方針としていたにもかかわらず、救命処置の指導を原告母にのみ実施した。
• 被告病院のＤ医師は、原告母のみへの指導では不十分ではないかとの不安を感じながらも、原告父への追加指導を実施しなかった。

5. 患児の特性に関する重要事実

• 患児は、カニューレによる気道確保がなければ呼吸ができない状態であった。
• 患児の気管軟化症は軽度であった。
• 3回の事故時には、いずれも顕著な喘鳴、顔色不良、酸素飽和度の著しい低下が認められた。

高裁は、これらの事実を総合的に評価し、「本件療養指導義務」の違反があったと認定しました。特に、3回もの事故が発生していたという事実を重視し、より具体的で実践的な指導が必要であったと判示しています。

判例を踏まえた工夫の例

このような事実関係を前提に、以下では、在宅医療の現場で実践できる具体的な対応策について、3つのポイントから解説していきます。これらの全てを行わなければ問題というものではありませんが、具体的なケースに応じて、行うことができる限りの対応をすることで、事故を未然に防ぐことが期待できると考えます。

【Point 1】入院中のトラブルを退院指導に活かして共有する

（1）入院中のトラブル記録を活用する

• 入院中のトラブルについて、電子カルテや看護記録の記載を活用する
• 繰り返し発生したトラブルの特徴を整理する
• 退院指導に活かせる具体的な事情を抽出する

（2）退院前カンファレンスで情報を共有する

• 入院中の代表的なトラブル事例とその対応を説明する
• 医療者の対応手順のうち、家族ができる範囲を明確に示す
• 緊急時の連絡体制を確認する

（3）再発防止策を指導する

• 日常的な注意点を具体的に伝える
• 簡単にできる予防方法を実践してもらう
• トラブル発生時の初期対応手順を確認する

【Point 2】患者家族それぞれの理解力に応じた多段階の指導を実施する

（1）主たる介護者の状況を把握する

• 主介護者の理解力や身体特性を確認する
• 補助的な介護者の有無を確認する
• 特別な配慮が必要な点を把握する

（2）段階的な指導を行う

• 基本的な手技から順に指導する
• 理解度に応じて説明方法を工夫する
• 重要な実技は複数回練習してもらう

（3）理解度を確認する

• 基本的な手技が確実にできているか確認する
• 不安な点がないか聞き取る
• 通常の看護記録の中で指導実施を記録する

【Point 3】在宅で起こりうる主な緊急事態への対応手順を文書化する

（1）主な緊急事態の対応手順を整理する

• 発生頻度の高い緊急事態を中心に説明する
• 具体的な対応手順を簡潔に示す
• 救急要請の判断基準を明確にする

（2）簡潔なマニュアルを作成する

• 既存の指導用資料を活用する
• 重要な手順を図や写真で示す
• 緊急連絡先を明記する

（3）在宅での対応を確認する

• 訪問看護の初回訪問時に手順を確認する
• 不安な点について質問を受ける
• 必要に応じて手技を再確認する

おわりに

在宅医療における医療安全管理において重要なのは、入院中に得られた経験を活かし、家族の状況に応じた実践的な指導を行うことです。本判決は、形式的な指導ではなく、実効性のある指導の重要性を示しています。入院医療機関からの移行期支援においては限られた時間と人員の中で対応するしかありませんが、重要度の高いものから優先的に取り組める体制を整備していくことが必要不可欠です。