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高齢者施設の訪問診療 診療報酬算定のポイント【後編】

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高齢者施設の訪問診療 診療報酬算定のポイント【後編】

「高齢者施設への訪問診療に関する診療報酬請求について、何を知っておけばいいのかわからない」
訪問診療を始めようと検討している医師の中には、このように思う方もいるのではないでしょうか。

本記事では、訪問診療を算定できる高齢者施設の種類や算定のポイントを解説しています。
高齢者施設の訪問診療 診療報酬算定のポイント【前編】」の後編です。

これから施設への訪問診療を行う際にご活用ください。

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訪問診療を算定できる高齢者施設には何がある?

高齢者施設への訪問診療を始めようと思っても、そもそもどのような施設があるのかを知らない方もいるでしょう。
そこで、各施設の概要を以下の表で解説していきます。参考にしてください。

施設の種類 概要
サービス付き高齢者向け住宅(サ高住)

高齢者が単身、もしくは夫婦世帯で居住できる賃貸等の住まい
安否確認サービスと生活相談サービスがある

有料老人ホーム 老人福祉法において以下のいずれかのサービスを提供する施設をいう
・食事の提供
・介護の提供
・洗濯・掃除等の家事供与
・健康管理の供与
軽費老人ホーム(ケアハウス) 家庭環境や住宅などの事情により、自宅での生活が困難な高齢者のための施設
身体機能の低下や高齢などの理由で独立した生活が困難な方も対象となる
養護老人ホーム 環境や経済的な理由により、自宅での生活が困難な高齢者のための施設
市区町村の措置によって入居する
特別養護老人ホーム 要介護高齢者のための生活施設であり、介護や日常生活の世話、機能訓練、健康管理や療養上の世話を行う
原則として要介護3以上でなければ入所できないため、身体機能や認知機能、日常生活動作能力が低下しており、日常的に介護を必要とする方が多い
短期入所生活介護事業所 老人短期入所施設、特別養護老人ホームなどに短期間入所し、介護や日常生活上の世話、機能訓練を行う事業所
認知症対応型共同生活介護事業所(グループホーム) 認知症高齢者が共同で生活する家庭的な住居
介護や日常生活上の世話、機能訓練を行う
小規模多機能型居宅介護事業所 訪問、通い、泊まりの3サービスを提供する事業所
利用者の心身の状況や置かれている環境に応じて3サービスを選択して利用する
介護、家事、機能訓練などを行う
訪問看護を組み合わせた看護小規模多機能型居宅介護もある
特定施設 有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホームのうち、特定施設の指定を受けた施設
日常生活の世話、機能訓練、療養上の世話をする
特定施設の事業者が自ら行う一般型と、介護を外部に委託する外部サービス利用型がある

    高齢者施設での訪問診療の算定には何を押さえる?

    施設への訪問診療では、基本的に在宅への訪問診療と算定できる報酬に大きな変わりはありません。
    ただし、施設特有の環境により多少算定方法が異なる点があります。
    高齢者施設への訪問診療の際に押さえておきたい項目を以下で4つ解説しますので、見ていきましょう。

    医師の配置が義務付けられている施設では基本的に算定できない

    特別養護老人ホームのように医師の配置が義務付けられている施設では、基本的に診療報酬を算定できません。
    理由として、医師が配置されている施設における医療は「日常的な健康管理」に該当し、配置医師が対応するからです。

    ただし以下においては例外です。

    • 死亡日からさかのぼって30日以内の患者
    • 末期の悪性腫瘍の患者


    これらの場合、在宅患者訪問診療料と施設入居時等医学総合管理料の算定が可能となります。


    併設医療機関からの訪問は点数が下がる

    有料老人ホーム等の施設に併設される保険医療機関からの訪問診療は、点数が下がります。
    なお併設される保険医療機関とは、有料老人ホーム等と同一敷地内か、隣接する敷地内にある保険医療機関のことです。
    この場合、在宅患者訪問診療料(Ⅱ)を1日につき150点として算定することになります。

    同一建物居住者かどうかで点数が変わる

    在宅患者訪問診療料を算定する際「同一建物居住者」なのか「同一建物居住者以外」なのかによって、算定できる点数が変わります。

    同一日に同じ建物に居住する患者2人以上に訪問診療を行った場合、同一建物居住者として取り扱わなければいけません。
    同一建物とは同じ屋根の下に居住していることをいい、渡り廊下などで隔てられている場合は、別の建物とみなされます。

    同一建物居住者であるかどうかの判断にはさまざまなパターンがあるため、以下3ケースの例を見てみましょう。

    【ケース①】
    有料老人ホーム入居中のAさん、Bさん、Cさん3名のうち、Aさんにのみ訪問した場合は、「同一建物居住者以外」となります。

    【ケース②】
    有料老人ホームの同室に夫婦で入居しているAさん、Bさんを同一日に診察した場合は、「同一患家」という扱いになり、1人目は「同一建物居住者以外」、2人目は「初診料・再診料」の対象となります。

    【ケース③】
    有料老人ホーム入居中のAさん、Bさんは夫婦で同室に居住し、Cさんは単身で別室に居住しており、同一日に全員に訪問した場合は、全員「同一建物居住者」となります。

    単一建物診療患者数で点数が変わる

    在宅時医学総合管理料と施設入居時等医学総合管理料では「単一建物診療患者数」によって報酬が変わります。
    これは単一の建物において、一月あたり何人の患者の診療を行ったかを表すものです。
    単一建物診療患者数が多いほど点数は低くなります。

    人数の区分は以下のとおりです。

    • 1人
    • 2人以上9人以下
    • 上記以外(10人以上)

    ----------------
    (2024年5月9日追記)
    2024年6月の診療報酬改定により、人数区分が変更になります。

    • 1人
    • 2人~9人
    • 10人〜19人
    • 20人〜49人
    • 50人〜


    在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料は以下のとおりです。


    出典:令和6年度診療報酬改定の概要【在宅(在宅医療、訪問看護)】厚生労働省保険局医療課 令和6年3月5日版

    ----------------

    高齢者施設で算定できる訪問診療の早見表

    ここまで紹介した訪問診療における代表的な報酬について、各施設での算定可否を以下の表に示しました。

    居住場所 在宅患者訪問診療料(Ⅰ) 在宅患者訪問診療料(Ⅱ) 在宅時医学総合管理料 施設入居時等医学総合管理料 備考

    サ高住

    ×

    有料老人ホーム

    ×

    軽費老人ホーム

    ×

    ×

    養護老人ホーム(定員110人以下)

    ×

    養護老人ホーム(定員111人以上)

    ×

    ×

    ×

    ×

    特別養護老人ホーム

    〇※

    〇※

    ×

    ※死亡日からさかのぼって30日以内の患者

    と末期の悪性腫瘍の患者のみ

    短期入所生活介護

    〇※

    〇※

    ×

    ※サービス利用前30日以内に訪問診療等を算定した患者のみ

    認知症対応型共同生活介護事業所(グループホーム)

    ×

    (看護)小規模多機能型居宅介護事業所

    〇※

    〇※

    ×

    ※サービス利用前30日以内に訪問診療等を算定した患者のみ

    宿泊日のみ算定

    特定施設(外部サービス利用型)

    ×

    特定施設(外部サービス利用型以外)

    ×

    まとめ

    本記事では、高齢者施設へ訪問診療を算定する際に押さえておきたいことについて、解説しました。

    訪問診療の算定はややこしく、診察する場所(在宅か施設か)や訪問回数、同一建物や単一建物といったさまざまな条件によって報酬が異なります。そのため、訪問診療を検討しているクリニックの医師にとって、各施設の概要や主な報酬の算定可否を知っていただくことは非常に大切です。

    本記事が、正確な診療報酬請求のお役に立てれば幸いです。

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    この記事を書いた人

    すずや

    医療・介護ライター/理学療法士。2008年理学療法士免許取得。介護老人保健施設に勤務し、入所・通所・訪問リハビリに携わる。理学療法士として働くかたわら、ライター業を行う。保険制度や医療・介護系職種のキャリア、疾患やリハビリについての記事作成を専門とする。

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