連載 かかりつけ医機能と在宅医療①｜中央大学ビジネススクール教授・多摩大学MBA特任教授｜真野 俊樹 先生
- #在宅医療全般
日本の医療の中での在宅医療の位置づけや役割、今後について中央大学ビジネススクール教授 多摩大学MBA特任教授の真野俊樹先生に解説していただく「連載 かかりつけ医機能と在宅医療」。
第1回目となる今回は日本の医療に対する評価や課題について解説していただきます。
著者
真野 俊樹 先生
中央大学ビジネススクール教授 多摩大学MBA特任教授
1987年名古屋大学医学部卒業 医師、医学博士、経済学博士、総合内科専門医、日本医師会認定産業医、MBA。臨床医、製薬企業のマネジメントを経て、中央大学大学院戦略経営研究科教授 多摩大学大学院特任教授 名古屋大学未来社会創造機構客員教授、藤田医科大学大学院客員教授、東京医療保健大学大学院客員教授など兼務。出版・講演も多く、医療・介護業界にマネジメントやイノベーションの視点で改革を考えている。
医療の流れと在宅医療を考える視点
今回、かかりつけ医機能と在宅医療というテーマで連載の機会をいただいた。ご存知のように、私は在宅医療の現場の医師ではないのであるが、マクロの視点で医療経済とか医療界をとりまく環境を俯瞰する仕事を長くしてきている。そこで、今回の連載ではマクロの視点から入り、医療全体の位置づけの中に徐々に在宅医療が位置付けられてきたことあるいは、さらに役割が大きくなっていくこと、また在宅医療の今後を考えてみたいと思っている。
さて医療の流れを考えた時に、まず日本の医療の良さ、あるいは日本の医療の特徴といったものを考えていく必要があるだろう。最初に日本の医療の評価を医療全体で考えてみたい。今回は、引用文献が多く少し硬めであるが2回目以降は変わるのでご容赦いただきたい。
日本の医療への評価：客観的部分
日本の医療への評価については様々な考え方はあるかもしれないが、私は外部から見て客観的には超一流、ただし主観的には一流ではないと考えている。客観的に超一流というのは、日本の医療システムは世界的に高い評価を受けており、いままでのさまざまなデータから、例えば癌の生存率とか、脳血管障害の生存率といった視点からも明らかで下記のようにデータもでている。
例えば、日本は世界保健機関（WHO）の「ヘルスシステム・パフォーマンス指数」（HSPI）において191カ国中4位にランクされている。この指数は、医療へのアクセス、提供される医療の質、患者のニーズへの対応、大きな医療費に対する財政的リスクの保護、そして医療システムの全体的な効率性などの要素を測定している。
また、2016年の『The Lancet』誌に掲載された「Global Burden of Disease Study 2016に基づく195ヶ国及び特定地域の医療アクセスと品質指数のシステマティック分析」の研究では１）、1990年から2016年までのデータを基に、195カ国の医療のアクセス性と品質を評価している。この研究では、「適切な医療を受ければ予防や効果的な治療が可能」と考えられる死因を32種類リストアップし、それぞれについて「防ぎ得る死をどれぐらい防げているか？」を調べ、総合的に評価したもので、結果は下記の図のようであり、日本は12位である。順位のみ見ると低く見えてしまうが、日本より上位の国は人口が少ない小国が多く、私が著書『日本の医療、くらべてみたら10勝5敗3分けで世界一』（講談社、2017年）２）で比較したような、米国、フランス、ドイツ、スエーデン、イギリスと比べると、人口が少ないスエーデン以外には勝っている。
図1
上記した私の本でも紹介した、カナダのシンクタンクであるカンファレンスボードによれば、カナダとその他15の比較国との間で、主にカナダの医療システムと健康状態に関しての比較分析が行われた。報告書では、図にあるように平均寿命、早期死亡率、乳幼児死亡率、自己申告による健康状態、さまざまな病気（癌、心臓病、脳卒中、呼吸器疾患、糖尿病、神経系疾患、自殺）による死亡率などの健康指標を評価した。日本の医療レベルは、医療の質、医療へのアクセス、患者の負担額といった点で高く、日本国民は恵まれているといえよう。
図2
日本の医療への評価：主観的部分
一方、主観的な評価、すなわち満足度だがここについてはかなり厳しい評価がくだされている。例えば、Why Japanese Are Not Satisfied with their Health Care System３）による31カ国の比較によると、日本は受診率は最も高かった。医師の治療に満足している人は70%、医師を信頼している人は62%あったが、この割合は31カ国の中で高い方であるとは言えず、さらに医療制度への満足度は43%にとどまった。
Are Japanese people satisfied with their health care system and services? Empirical evidence from survey data４）の文献では日本の医療制度に対する満足度は他の高所得国と比較して低いことがわかった。調査に回答した人の約17%が、日本の医療制度に対して不確かさを感じていた。満足度は年齢によって異なり、65歳以上の高齢者は若者と比べて2倍以上の満足度を示している。医療制度に対する全体的な満足度は、実際に受けた医療サービスの評価と密接に関連していた。高齢者の高い満足度は、より多くの医療を必要としているためかもしれない。
また、かかりつけ医が中心となるであろうプライマリケアにおいて、日本の患者の満足度と忠誠心に焦点を当てた５）の文献では日本でのプライマリケアアセスメントツール（PCAT）の変更版を使用し、20歳以上の患者を対象に調査を実施した。この研究でプライマリケアの様々な要素と患者満足度、患者ロイヤリティとの関連を調べた結果では、患者ロイヤリティに大きく関連する要因として、継続的なケア（慢性的なアクセス）と家族中心のケアが特定された。この結果は、患者の状況や懸念への深い理解とアクセスレベルへの注意が、患者ロイヤリティを高めることを示唆していた。
満足度が低い理由
日本での医療に対する満足度が低い理由を４つの文献３）、４）、５）、６）から引用してみると下記のようになる。
１）医師への評価: 日本では、医師や医療システムの効率性に対する評価が必ずしも高くないことが、医療システムに対する満足度に影響を与えている。日本の医療システムへの満足度が低いとされる主な理由の一つは、医師やシステムの効率に対する評価が低いことに起因している可能性がある。
２）年齢層による違い: 高齢者は若者よりも医療システムをより好意的に評価する傾向がある。これは高齢者がより多くの医療サービスを利用するため、その利益をより実感している可能性がある。
３）医療サービスの利用に関する認識: 日本では、必要な医療サービスの利用を仕事などのために受けられないと感じる若者や中年層が多いことが指摘されている。また、医療機関へのアクセスが容易であっても、多くの若年層や中年層が必要な医療を受けられないと答えていることが分かっている。
４）医療政策への関与: 日本の医療政策に対して、一般市民がより積極的に関与し、意見を反映させたいという願望がある。医療の安全性や技術の質に対する満足度は高いものの、政策作成プロセスの透明性や公衆の意見を反映する措置に対する満足度は低いとされる。
課題
その他の課題はないのであろうか。私の著書『日本の医療、くらべてみたら10勝5敗3分けで世界一』では、日本が医療レベル、医療の身近さ、病院の環境、高齢化対策など複数の指標で優れていることをしめしたが、同時に最先端医療の取り組みや医師の数、処方薬の量などでの課題も指摘した。
また、日本の医療システムが将来にわたって同じレベルを維持できるかどうかについての懸念がある。具体的には、医療費の高騰や保険制度の形骸化、高額医療の影響などがある。
まとめ
連載の1回目では、日本の医療に対する評価について概観し、課題をいくつか抽出した。次回は、かかりつけ医機能の視点で日本の医療や抽出された課題について考えていきたい。
参考文献
１） Where does Japan rank in healthcare? - Japan Nihon 🇯🇵 https://www.japannihon.com/where-does-japan-rank-in-healthcare/#google_vignette
２） International benchmarking of healthcare quality https://www.rand.org/pubs/technical_reports/TR738.html
引用文献
１）Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016 www.thelancet.com Vol 391 June 2, 2018
２）『日本の医療、くらべてみたら10勝5敗3分けで世界一』（講談社、2017年）
３）Why Japanese Are Not Satisfied with their Health Care System | Reports | NHK Broadcasting Culture Research Institute https://www.nhk.or.jp/bunken/english/reports/pdf/report_15070801.pdf
4) Are Japanese people satisfied with their health care system and services? Empirical evidence from survey data - PubMed (nih.gov) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30795885/ Health Policy 2019 Apr;123(4):345-352.
5）Patient satisfaction and loyalty in Japanese primary care: a cross-sectional study BMC Health Services Research (2021) 21:274
6）日本医療政策機構、Research Report 2019 Survey on Healthcare in Japan https://hgpi.org/en/research/hc-survey-2019.html
