特集

在宅医療における看取りについて、医師の立ち居振る舞いは遺族の悲観の回復に大きな影響を及ぼすと言われています。しかし、医学教育において看取りの作法を学ぶ機会は非常に少なく、十分なシミュレーションができないまま看取りに立ち会うケースは稀ではありません。「死亡を確認したことを家族へどのように伝えたら良いのだろう？」「自分なりに配慮してみたが、家族に寄り添った対応ができたのだろうか？」と悩む若手医師も多いでしょう。

今回は、在宅医療の動画配信プラットフォーム「PeerStudy」の人気コンテンツ「おひさまナビ」（医療法人おひさま会のケースカンファレンス）で、「看取りの立ち振る舞いと死亡診断のいろは」について医療法人おひさま会の最高人材育成責任者である荒隆紀先生に解説いただきました。
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看取りの立ち振る舞いや死亡診断の作法について少しでも不安や懸念がある方は、ご参考になさってください。
まずは、動画の前半に解説された看取りの立ち振る舞いについて説明していきます。

「おひさまナビ」のコンテンツは随時更新していますので、興味がある方はぜひチェックしてください。
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講師

荒 隆紀先生

2012年新潟大学卒業。洛和会音羽病院で初期研修後、同病院呼吸器内科後期研修を経て、関西家庭医療学センター家庭医療学専門医コースを修了。家庭医療専門医へ。「医療をシンプルにデザインして、人々の生き方サポーターになる」を志とし、医療介護福祉領域の人材育成パートナーとなるべく起業。その他、関西で在宅医療を展開する医療法人おひさま会の最高人材育成責任者として法人全体の人材育成/組織開発をしながら、新潟大学総合診療研修センターの非常勤講師として医学生教育にも従事している。著書:「京都ERポケットブック」(医学書院)、「在宅医療コアガイドブック」(中外医学社)

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看取りの振る舞いの重要性と遺族への配慮

本日は、在宅医療では切っても切れない関係である看取りに関して学びを深めていきましょう。緩和ケアの領域から看取りの振る舞いの重要性について、「近代ホスピスの母」とよばれるシシリー・ソンダース博士の言葉をまず紹介します。

「人がいかに死ぬかということは、残されている家族の記憶の中にとどまり続ける。最期の数時間に起こったことは、残された家族の癒しにも悲観の回復の妨げにもなる。」

どのように最愛の家族が亡くなったかは人の記憶に長く残り、看取りの振る舞い次第で、残された遺族に対してプラスにもマイナスにも働くということです。


では、実際に在宅医療では看取りの現場にどのように立ち会っているのでしょうか？私が勤める医療法人おひさま会では約1700人の患者さんに医療サービスを提供していますが、、死亡診断を主治医以外の担当医が行うケースも多くみられます。しかし、看取りの振る舞い方は、医師によってかなり異なる印象を持っています。なぜなら、学生時代に看取りの教育を受ける機会はほとんどなく、十分なシミュレーションがされていないからです。

そのようななか、主治医に代わっての一度だけの出会いで最も重要な診療と言える「死亡診断」に対応しなければならないのですから、なかなか厳しい状況とも言えます。では、質の高い看取りや死亡診断を実施するために、どのような関わり方が効果的なのか考えていきましょう。

遺族の要望から紐解く質の高いグリーフケアとは

遺族へのアンケート調査に基づき作成された、「死亡診断時の医師の立ち振る舞い」についてのガイドブック（※1）によると、家族の最期をどのように看取ってほしいのか意外な結果が明らかになりました。

通常、遺族から要望されるであろう「息を引き取るときに主治医に立ち会う」、「死亡確認は家族全員が揃うまで待つ」、「患者の自宅にある時計で確認する」といった内容を希望されたのは全体の3〜4割ほどだったのです。

一方で、必要不可欠と答えた人数が多かったのは、「落ち着いた雰囲気である、」「よく知らない医師が来たとしても、おおむねの経過を知っている」という項目でした。これらは、事前に準備できる項目ばかりです。

こうした報告を踏まえて、患者家族や訪問看護師から呼吸停止の連絡を受けた際、医師はまず以下のような内容を確認しておき、到着までの移動時間の間に様々な準備を整えておく必要があります。

• 急な容態変化なのか否か、カルテを見て判断
• 心配蘇生術を希望されていないか確認
• 家族の慌てた様子があれば、救急隊を呼ばず待っていただくよう伝える
• 到着までのおおむねの時間を伝える
• 家族からの連絡の場合は訪問看護や警察に連絡したのかどうか確認
• 死亡診断書の準備

そして、クリニックとしても質の高い看取りを行うためには、仮に第三者が見ても患者の経過や家族の受け入れ状況がわかるように簡潔明快にカルテを記載しておくことです。

さらに、患者のご自宅に向かう前に、死亡診断に必要な物品の確認と身だしなみを整えることも大切です。ペンライトや時計の電池切れなどで、間の悪い思いをしないよう注意してください。また、夜間の場合は、寝癖やユニフォームの乱れ、香水。素足のままご自宅に上がらないよう気をつけてください。

続いて、遺族からのアンケートで重要視されていた「落ち着いた雰囲気」をつくるためには何をすべきでしょうか？まずは挨拶が基本です。自分の名前と所属を伝え、患者の容態を確認する前に、これから何を行うのか説明し、少しでも家族が落ち着けるような振る舞いを心がけましょう。その際、非言語的なテクニックも非常に重要で、少しトーンを落としてゆっくり話す、相手が慌てている様子であれば、よりゆっくりした所作を心がけるとよいですね。事務的な態度にならないよう配慮が必要です。

実際に死亡診断をする際は、死の三徴とよばれる「呼吸停止、心拍停止、瞳孔散大」を確認し、タイミングを計って、ゆっくり、かつはっきり「死亡確認いたしました」と伝えます。また、必要に応じて、経過や死因の説明を行うと良いでしょう。例えば、予想外の急変で亡くなったとしても、これががんの闘病の末に亡くなった経過であるという解釈を伝えたり、ご遺族の話を傾聴し、ねぎらいの言葉をかけたりすることで、ご遺族が感情を表出しやすくなると言われています。

しかし、どれだけ医療者が「この患者は大往生だった、最期を寄り添えた」と感じても、遺族にとって全く悔いの残らない看取りはないと思っていた方がよいと思います。「うまく対応しよう」と意識しすぎるよりも静かに状況を受け止めることも大切です。

冒頭のシシリー・ソンダース博士はこのような言葉も残しています。
「 Not doing, but being.（何かをするのでなく、ただそばにいること）」

最期の時間を和らげるために

ここまで、看取りの振る舞いについて解説しました。最期の時間や遺族のその後の悲観を少しでも和らげるためには、我々医療者の態度や声かけが非常に重要です。ぜひ、質の高いグリーフケアを学び、在宅医療に活かしていただきたいと思います。また、後編では「死亡診断のいろは」について解説していますので、併せてご覧ください。
（後編は近日公開予定です）

参考文献

・えんじぇる班．地域の多職種でつくった『死亡診断時の医師の立ち居振る舞い』についてのガイドブック．2014．（※１）
・厚生労働省　令和５年度版死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル
・勇美記念財団 在宅医療を推進するための会 編 　実践 在宅看取り 死亡診断書マニュアル