訪問診療医がおさえておくべきカルテの書き方 概要編｜医療法人おひさま会｜荒 隆紀 先生
- #在宅医療全般
外来診療や入院診療のカルテとは異なる特徴を持つ在宅医療におけるカルテ。
本シリーズでは医療法人おひさま会 荒 隆紀先生に「在宅医療におけるカルテの書き方」について解説していただきます。
今回は「概要編」として在宅医療におけるカルテの特色や留意点についてお話しします。
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著者
荒 隆紀 先生
医療法人おひさま会 最高人事責任者
2012年新潟大学卒業。洛和会音羽病院で初期研修後、同病院呼吸器内科後期研修を経て、関西家庭医療学センター家庭医療学専門医コースを修了。家庭医療専門医へ。「医療をシンプルにデザインして、人々の生き方サポーターになる」を志とし、医療介護福祉領域の人材育成パートナーとなるべく起業。その他、関西で在宅医療を展開する医療法人おひさま会の管理医師・人事責任者として法人全体の人材育成/組織開発をしながら、新潟大学総合診療研修センターの非常勤講師として医学生教育にも従事している。著書:「京都ERポケットブック」(医学書院)、「在宅医療コアガイドブック」(中外医学社)
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そもそもカルテとは何か？
カルテは「診療記録」と同じ意味であり、厚労省の「診療情報の提供等に関する指針」によれば、「診療記録とは、診療録、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、画像所見、紹介状、診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録または保存された書類の記録」と定義されています。
また、診療記録の記載の目的は、診療情報の記録指針（2021年3月）によると、次の４つになっています。
① 診療行為の記録と共有と評価
② 医学的・法的正当性の証明
③ 資料・データとしての利活用
④ 情報開示
カルテの読み手は誰でしょうか？
上記の診療記録の記載の目的の4項目から考えても、カルテの読み手とは、医師や他医療専門職だけではありません。
常に読み手は「患者・家族」になります。さらに紛争になった場合は、カルテは患者側弁護士や裁判所、行政機関なども加わっていきます。
医療専門職はどうしても記載内容が内向きな内容に偏っていく傾向があるので、常に横で患者・家族が読んでいたら？と想像しながら記載することが重要と言えるでしょう。電子カルテでやりがちなのは前回診療のカルテのコピー&ペーストですが、これは誤記載や情報アップデートの停滞など様々な弊害になります。
カルテは診療後いつまでに記載すべきなのでしょうか？
診療情報の記録指針（2021年3月）では、「実施された診療記録の事実と経過は、遅滞なく正確に記録して完了すべき」との記載があります。では、「遅滞なく」とはどのくらいの期間を指すのでしょうか？
令和5年5月に改訂されましたが、医療情報システムの安全管理に関するガイドラインでは、紙媒体の記録のスキャンに関して、一定期間のうちにスキャンを行うことを求め、その期間については「運用管理規程において、改ざんの動機が生じないと考えられる期間（長くとも1〜２日程度以内）」としています。
少なくとも、診療からカルテ記載までの期間が1〜2ヶ月空いて、さらに「医療機関にとって有意な記載の追記」「医療機関にとって不利な記載の抹消」などが認められる場合は誤解を招き、電子カルテでは編集履歴が全て残るため改ざんの疑いがかけられる可能性が高いと言えるでしょう。
まずカルテそのものに関する原則を整理しました。では、本題に入っていきましょう。
在宅医療のカルテの特色とは？
入院診療や外来診療とは異なり、在宅医療におけるカルテの特色とは何になるのでしょうか？
他のセッティングと比較して、あえて大胆に言語化すると「①私的で固有な情報量の多さ(What)」と「②記載場所がオフィスなどゆったりした場所とは限らない(Where)」いうことだと思います。
それぞれ説明していきます。
① 私的で固有な情報量の多さ
在宅医療とは、文字通り在宅という生活の場で医療を行うことです。それは従来診療所や病院で行われてきた医療を単に在宅の場に持ち込むということを意味しません。特に、人生を最期まで支えようとする在宅医療においては、医療技術の洗練のみならず、その人をとりまく周囲の文脈を理解し、本人の望む人生を生きることを多くの方と支える実践が求められます。
生活や人生というものを取り扱う以上、通常のカルテ記載では必ずしも必要がないプライベートな情報が在宅診療ではどんどん蓄積されています。
訪問診療でご自宅に伺った際に、ドアを開けると目に入る室内の凄まじいゴミや鼻をつく食物の腐った臭い、精神障害があると考えられる同居の家族の発言。本人が体験した大震災の経験談、病院の主治医に対するネガティブな感情の混じった語り、、、、、など。これらの情報は今日今すぐに役立つかどうかはわからないものの継続診療をする上で大きな意味を持ちえる情報です。
しかし、これらを全てカルテに書く必要はありません。カルテに書くべき内容とは、あくまでも診療に必要なことのみを記載するのが原則となります。どこまでのカルテに記載し、どこからはカルテ記載とは異なる方法で情報共有していくか、、、ここの境界線の引き方が在宅医療のカルテ記載の特色になると思います。
② 記載場所がオフィスなどのゆったりした場所とは限らない
1日の中で複数の患家を回って診療をする在宅診療において、診療内容を全くメモも取らずに全て頭の中で記憶している医師は少ないでしょう。しかも、在宅医療のカルテ記載の場所は、病棟や外来のように、デスクトップPC、机や椅子、書類、本などが充実している環境ではなく、足の踏み場もない患家で立ちっぱなしの状態で必要な情報のメモを取る必要もあります。
そう、在宅医療のカルテ記載は過酷な状況で行われることが多いのです。
在宅医療のカルテ記載の留意点とは？
こうした特徴のある在宅医療のカルテ記載の留意点について考えていきましょう。
一つは、ある情報をカルテに書くかどうかの線引きに関してです。
まず、カルテの記載内容は「客観的根拠」か「記載する医師自身の認識・記憶」の2つだけが根拠になります。記載する医師自身の認識・記憶が個人的な心象になるリスクは常にありますので注意が必要です。また、当然自分自身の認識・記憶と異なる記載は絶対にしない必要があります。記録は当該場面を直接経験した人が記載するのが原則であり、伝聞の場合には誰からの伝聞なのか明確にして記載する必要があります。
下記のような記載は絶対に避けるべき内容になります。
- 患者が見たときに偏見や人格攻撃と感じる書き方
例）×「理解が悪く」→○「繰り返し説明したが、療養上の注意を遵守されず」
×「クレーマーで攻撃的」→○「繰り返し説明したが、療養上の注意を遵守されず」 - ネガティブな感情や表現
例）×「家は荒れていてゴミ屋敷の状態」→○「室内の床に腐敗した食事やゴミ袋が複数置かれている」
※ただし、家の状態や身なりなどが神経疾患や精神疾患などと関連する場合は記載する - 医療に関係ない患者のプライバシーや下世話な話
- 医療過誤と誤解されかねない自白や他職員の非難、前医の非難
※カルテの記録は訴訟の証拠としての重みが大きい - 行政に違法行為と受け取られること
例)×「保険病名として〜〜を処方」と記載
もし、患者対応上の注意(例)「病院入院中に無断外出や喫煙などの行為を繰り返され、A病院での入院はお受けできないと説明されている」、「虐待事案として児童相談所が介入済」)など診療経過に直接関わりのないことは、カルテ以外のものに記載するのが無難です。
また、当該患者のカンファレンスに関するカルテ記載は結論だけを書くことが望ましいです。もし、検討経過での個人の発言を記載すると、カルテの記載を根拠に、発言した個人が責任を問われたり、発言を根拠に過失が認められたりするリスクがあります。
他にも、医療事故に関する院内の医療安全対策などに関する情報も、その事実に対する忌憚のない意見交換や原因分析、再発防止策の検討をカルテに記載すると、その記載がそのまま「法的な責任」の判断材料にされることがあるので注意しましょう。
では、次回「診療編①」はこの原則を踏まえて、実際の在宅医療の診療内容に関するカルテ記載に関して深めていきます。
参考文献
1）厚労省の「診療情報の提供等に関する指針」（https://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/06/s0623-15m.html ）
2）診療情報の記録指針（2021年3月）(https://jhim-e.com/pdf/data2021/recording_guide2021.pdf)
3)医療情報システムの安全管理に関するガイドライン(最新版は https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000516275_00006.html )
