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訪問診療医がおさえておくべきカルテの書き方 診療編②|医療法人おひさま会|荒 隆紀 先生

  • #在宅医療全般
訪問診療医がおさえておくべきカルテの書き方 診療編② 医療法人おひさま会 荒隆紀医師

外来診療や入院診療のカルテとは異なる特徴を持つ在宅医療におけるカルテ。
本シリーズでは医療法人おひさま会 荒 隆紀先生に「在宅医療におけるカルテの書き方」について解説いただきます。


今回は「診療編」として在宅医療における診療内容のカルテ記載について寄稿いただきました。
(今回は「診療編」の後編です)
前編こちら

■あわせて読みたい
「訪問診療医がおさえておくべきカルテの書き方【概要編】」はこちら

著者

荒 隆紀 先生

医療法人おひさま会 最高人事責任者

2012年新潟大学卒業。洛和会音羽病院で初期研修後、同病院呼吸器内科後期研修を経て、関西家庭医療学センター家庭医療学専門医コースを修了。家庭医療専門医へ。「医療をシンプルにデザインして、人々の生き方サポーターになる」を志とし、医療介護福祉領域の人材育成パートナーとなるべく起業。その他、関西で在宅医療を展開する医療法人おひさま会の管理医師・人事責任者として法人全体の人材育成/組織開発をしながら、新潟大学総合診療研修センターの非常勤講師として医学生教育にも従事している。著書:「京都ERポケットブック」(医学書院)、「在宅医療コアガイドブック」(中外医学社)

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目次

SOAP形式のカルテにおいて何を・どのように書くべきか?(What&How)

今回は「訪問診療医がおさえてくべきカルテの書き方【診療編】前編」の続編です。

>>医療法人おひさま会も導入している在宅医療用電子カルテhomis 詳しくはこちら
>>【homis導入事例】医療法人おひさま会 山口高秀理事長インタビューはこちら

(3)Aの記載時に意識したいこと

「A」は医師によって書き方の差が大きくなるパートです。
アセスメントに書くべき必要十分な情報にはどのようなものがあるでしょうか?
これが正解というものは存在しませんが、当法人で使用しているテンプレートを共有します。

主病名

特に診療報酬請求に直結する病名登録に必要な病名を中心に列挙します。ただし、列挙する順番は「(医学管理及び請求上必要な)重要度順」です。

Brief summary

医学管理開始時などSやOの情報量が多い場面ほど有用な部分になります。年齢や介護認定、BADLの状態。当院で医学管理に至った経緯、各プロブレムの概要や現在の状態に関して読む手に伝わるように具体的、かつ簡潔に書きます。これをまとめることで以後の考察も簡潔に書けるようになり、他の担当医が対応する際にもスムーズになります。
 
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
例)<ショートサマリー>2024/01/30記載
  75歳女性 高齢者自立度:A2、認知度:I (要支援2)
  2022/11/08より当院での訪問診療開始。A医療センター 循環器内科と併診中。夫と二人暮らしだったが2023/11より独居へ。
  慢性心不全を含めて全身状態大きく変わりなく、体重は36±2kg前後で推移している。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

方針

よく誤解されていますが、方針と計画(SOAPのPlan)は別物です。前者は、ここまでの根拠を踏まえて短期と長期のおおまかな方向性を提示します。一方で後者は、具体的な実行計画を指します。在宅医療では治療方針や療養場所の希望などの方針が記載されることが多いです。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
例)<方針>202X/0Y/0Z
予後は1年以上あると予想されるが、急変・増悪の可能性も高い。
在宅療養が第一希望であり、入院治療で回復の可能性が高い場合に限り、入院を検討する。
治療は希望するが、侵襲的救命処置は希望しない。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

問題リストとプロブレム名

医師として、健康管理上「分析や介入する必要あり」と判断した事項はすべて列挙します。身体的側面だけでなく、心理・社会的側面まで対応する場合はどうしてもプロブレム数が多く複雑になるため,「医学的問題→心理的問題→社会的問題(家族・仕事・経済的問題など)」の順に記載したほうが把握しやすくなります。長くなるようであれば、別途「ヒストリー」として時系列記載を併記することもあります。
できれば経過記録とは独立して「問題リストパート」を最後に作成することをお勧めします。こちらを参照すれば現時点の全体像を把握しやすいですし,経過中の問題リストの変化も変更日とともにここに追記していけばこれまでの経過を速やかに把握することができます。


ここで大事になってくるのは「慢性臓器障害」という概念の理解です。
慢性臓器障害とは,佐藤健太先生が提唱した「日本のCommon disease として大きなウェートを占める,6大臓器障害の総称」7)になります。
具体的には、古典的な内科疾患・臓器障害としての4 大臓器障害(心・肺・肝・腎)に、超高齢社会における老年症候群の大部分を占める2 大臓器障害(神経・運動器)を含めた、6 大臓器障害を指します。また、これら全臓器に共通する病期・ステージとして,リスク因子を認めるのみのステージA、臓器に器質的異常を認めるステージB、治療を要する臨床症状や検査異常が出てきたステージC、代償機能が損なわれ急性増悪を繰り返し始めるステージD、そして予後半年を切った終末期であるステージE の5 ステージを設定されています。この「臓器群を横軸とし,ステージを縦軸」とした表1 を、慢性臓器障害の全体像として提示されています。


この概念は、多くの疾患を同時に抱えている患者に対して段階ごとにどのようにアプローチすればいいかを具体的にイメージするのに有用で、臓器同士・ステージごとの「共通点」に注目して捉えることで,「共通のリスク因子を持ち,長い時間をかけて似たような経過で進行し,やがてADL やQOL を損ないながら死に至る疾患群」という全体像も理解しやすくなります。

佐藤健太「慢性臓器障害の診かた、考えかた」中外医学社 p62より引用

例えば、「もともと高血圧性心疾患で軽度の左室肥大を認めるだけだったが,広範な前壁心筋梗塞によって入院してAsynergy とEF 低下を残し、急性期治療後も労作時息切れや浮腫のため利尿薬などを継続している症例」であれば,慢性心不全(慢性心障害)ステージC(HFrEF,高血圧性+陳旧性心筋梗塞)のように障害臓器名→ステージ→臨床分類や原因病態の順に表記します。すると、この時点で心不全の症状コントロールや入院予防や死亡回避のみならず、今後ステージが進行した際にどのような治療を希望されるかなどAdvance Care Plannningに関する対話も進めていく必要があることが認識されます。
詳しくは佐藤先生の著書(佐藤健太,慢性臓器障害の診かた、考えかた,中外医学社(2021年02月発行))をぜひ読んでいただきたいのですが、各問題リストをバラバラに記載するのではなく、慢性臓器障害という6つのクラスター(群)で見える化することでかなり整理されたカルテになるでしょう。

その他にも、健康管理の意識を念頭に、#ヘルスメンテナンスをプロブレムリストへ追加することも忘れずにしましょう。 米連邦保健福祉省により予防医療のエビデンスを総括しているUSPSTF United States Preventive Services Task Force (米国予防医学作業部会)8)の推奨では、成人で12カテゴリー(2024年1月現在)である、がん・心血管・感染症・外傷/暴力・メンタルヘルスと薬物依存 ・栄養/内分泌/代謝・筋骨格・産婦人科・視力/聴力・その他に対して行うべき方策と推奨度を提示していますので参照になります。

(4)Pの記載時に意識したいこと

どんなに素晴らしい診断推論ができていたとしても,実際に患者に適応する段階が重要です
プランの記載は、簡潔・明確で、誰でも間違いなく理解して実行に移せることが重要です。使用する薬剤や医療器具は商品名で、用量・用法などもきちんと明記する方が実務上有用です。しばらく後で実施するプランや他の医療機関への受診予定も、このパートに記載し「いつ」を併記します。こうしておくことで、Pのみを短時間読むことでスムーズに次回診察する医師や他職種にも情報共有されやすくなります。
佐藤健太先生は、プランには治療プラン(therapeutic : Tx)、診断プラン(diagnostic : Dx)、教育・説明プラン(educational/explanatory : Ex)、予防プラン(preventive/prophylactic : Px)、福祉プラン(welfare : Wx)の5つを盛り込むことで抜け漏れのないカルテ記載が可能になると言われています。2)

最後に、カルテの読み手である三軸を常に意識せよ

前回の記事でも、カルテの読み手として常に「患者・家族」を意識することが大切であることを述べました。医療専門職はどうしても記載内容が内向きな内容に偏っていく傾向があるので、常に横で患者・家族が読んでいたら?と想像しながら記載することが重要です。
しかし、それ以外にも読み手はいます。
それは、「同僚の医師や他職種」と「未来の自分自身」です。空間的に配置すれば図1のようになります。

ーあなたが不在の際に、あなたが記載したカルテを参考に往診対応する別の医師にとってそのカルテは参照しやすいでしょうか?

ーあなたのカルテを参考に、診療報酬請求する医療事務スタッフにとってそのカルテは必要十分な項目が記載されているでしょうか?薬剤を処方しているのであればそれに対応する病名は記載されていますでしょうか?実施されている各種検査はオーダーされているでしょうか?

ーそして、未来のあなたにとって、当該患者さんのケアにあたる上で必要かつ十分な項目が盛り込まれているでしょうか?(人の記憶は移ろいやすいものです)


(図1) 


診療録を記載する際には、ぜひあなたの横にはこの三者が横で見ていることを想像しつつ、「三方よし」を目指してみませんか?

このシリーズが読者のお役に立てれば幸いです。(佐藤健太先生に多大な影響をいただきました。感謝申し上げます)

>>医療法人おひさま会も導入している在宅医療用電子カルテhomis 詳しくはこちら
>>【homis導入事例】医療法人おひさま会 山口高秀理事長インタビューはこちら

参考文献

1)厚労省の「診療情報の提供等に関する指針」(https://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/06/s0623-15m.html
2)佐藤 健太,カルテ記載の基本の型 SOAP(1),医学会新聞(2012/8/6),
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2012/PA02989_04
3)Antonovsky A. Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1987.
4)吉村 長久 , 山崎 祥光,トラブルを未然に防ぐカルテの書き方,医学書院 (2022/2/21)
5)佐藤 健太,「型」が身につくカルテの書き方,医学書院 (2015/4/9)
6)荒 隆紀,在宅医療コアガイドブック,中外医学社(2021年4月発行)
7) 佐藤 健太,慢性臓器障害の診かた、考えかた,中外医学社(2021年02月発行)
8) 米連邦保険福祉省,USPSTF United States Preventive Services Task Force 
  (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/)  

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この記事を書いた人

荒 隆紀

医療法人おひさま会 CHRO(最高人事責任者)。2012年新潟大学卒業。洛和会音羽病院で初期研修後、同病院呼吸器内科後期研修を経て、関西家庭医療学センター家庭医療学専門医コースを修了。家庭医療専門医へ。「医療をシンプルにデザインして、人々の生き方サポーターになる」を志とし、医療介護福祉領域の人材育成パートナーとなるべく起業。その他、関西で在宅医療を展開する医療法人おひさま会の管理医師・人事責任者として法人全体の人材育成/組織開発をしながら、新潟大学総合診療研修センターの非常勤講師として医学生教育にも従事している。著書:「京都ERポケットブック」(医学書院)、「在宅医療コアガイドブック」(中外医学社)

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