中医協、不正請求防止へ医療機関管理者の監督責任を明確化

中央社会保険医療協議会（中医協）は1月19日の総会で、保険医療機関の管理者に対し、診療報酬の不正請求を防ぐための監督責任を明確にする方針をまとめ、厚生労働大臣に答申しました。2026年4月施行予定の医療法等改正を見据え、医療機関における管理体制の強化を図る狙いがあります。

今回の答申では、医療機関の管理者が、所属する医師や職員の診療行為および診療報酬請求について、適切に指導・監督する責務を負うことが明確に示されました。個々の医師の判断に委ねるのではなく、組織として不正請求を防止する体制づくりが求められます。
これにより、診療報酬の算定に問題が生じた場合、管理者の関与や管理体制の在り方も重要な確認事項となる見通しです。
具体的には、以下のような見直し案が提示されています。

• 保険医療機関内の保険医が療担規則の第２章「保険医の診療方針等」を遵守するよう監督すること。
• 保険医療機関内において、療養の給付に関する厚生労働大臣等に対する申請、届出等に係る手続や療養の給付に関する費用の請求に係る手続が適正に行われるよう監督すること。 
• 保険医療機関内の診療録の記載及び整備並びに療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録の保存が適正に行われるよう監督すること。 
• 保険医療機関内の医師、歯科医師、薬剤師その他の従業者の連携を図るとともに、地域の病院若しくは診療所その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携を図ること。

引用元：中央社会保険医療協議会 総会（第642回）医療法等改正に伴う療養担当規則等の所要の見直しについて

医師偏在対策の一環として設けられている保健医療機関の管理者要件についても答申が行われ、以下のような案が示されました。

• 臨床研修修了後に適正に保険診療に3年間従事したが、キャリアの事情により要件を満たすことができない場合
• 医師等の専門知識を活用して公務員等として5年以上勤務し、適正に法令を遵守する能力があると認められる場合
• 経験年数を課す要件について個々の要件では３年又は５年の経験年数を満たさないが、合算して５年の経験年数がある場合
• 緊急に保険医療機関を承継する等のやむを得ない事情がある場合

引用元：中央社会保険医療協議会 総会（第642回）医療法等改正を踏まえた対応について（その２）

同日の総会では、管理者責任の明確化に加え、2026年度に向けた薬価制度改革や医療材料価格制度改革、費用対効果評価制度の基本的な枠組みについても議論が行われました。

新薬や医療技術の評価と保険財政のバランスをどのように取るかが主な論点となっており、今後の診療報酬改定に大きな影響を与えるとみられます。制度の具体化は今後進められ、2026年度改定に反映される予定です。