運営

【開業後必見】大規模医療法人事務長が教える!開業後の指導・監査対策を徹底解説

  • #運営
【開業後必見】大規模医療法人事務長が教える!開業後の指導・監査対策を徹底解説

「開院したけど指導や監査の対策は何からすればいいのか」
「他の医療機関はどのように指導や監査対策をしているんだろう」

医療機関における指導や監査は年々厳しくなっています。対策が不十分であると診療報酬の返還や保険医療機関の指定取消につながる可能性があり、クリニックの運営において非常に重要です。

今回は、指導や監査で指摘されやすいポイントやその対策について、大手医療法人の事務長にお話を伺いました。これまで多くの診療所やクリニックの指導や監査対策を担ってきた経験をもとに具体的な対応策もお話しいただきました。

行政による指導や監査とは

医療機関における指導や監査とは、行政が医療機関に対して適切な診療がおこなわれているかをチェックすることです。

病院や診療所をはじめとする医療機関は、定期的に行政による指導や監査がおこなわれています。不適切な運営が発覚すると診療報酬の返還や保険医療機関の指定取り消しなどの処分の可能性があります。

表)令和4年度における指導や監査の実施状況
■令和4年度における指導・監査の実施件数
個別指導 1,505件
新規個別指導 6,742件
適時調査 2,303件
監査 52件
■令和4年度における取消等の件数
保険医療機関 18件
保険医 14件

(厚生労働省|令和4年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況についてをもとに作成)

個別指導においては年間1000〜2000件実施されており、令和4年度の返還金額は約19億円、保険医療機関の指定取消は18件です。
診療所やクリニックの経営において、指導・監査の対策は非常に重要であることがわかります。

特に対策すべきは「個別指導」

指導や監査には、「集団的個別指導」「個別指導」「新規個別指導」「監査」があります。

種類
集団的個別指導 レセプト1枚あたりの平均点数が高い保険医療機関を一定の場所に集めて講義形式で行う指導。管理者の出席は必須。拒否すると個別指導の対象となる。
個別指導 レセプト1枚あたりの平均点数が高いこと、不正請求の疑いがあり厚生局が必要としたことなどの条件で個別の面接懇談方式で行う指導。
新規個別指導 新規指定のすべての保険医療機関を対象に個別の面接懇談方式で行う指導。開院して1年以内に行われるのが一般的。レセプト10人分が確認される。
監査 保険医療機関の診療内容や請求について不正が疑われるとき、個別指導にて要監査とされたときに実施される。レセプトの書面調査や患者等に対する実地調査が行われる。

表)指導や監査のちがい
(厚生労働省|指導大綱、監査要綱およびインタビューをもとに作成)

訪問診療クリニックは、「個別指導」への対策を意識すると良いでしょう。
というのも、個別指導は主にレセプト1枚あたりの平均点数が高い医療機関が対象となります。訪問診療を主体に運営していると平均点数を超えてくる傾向にあるため、個別指導の対象医療機関に選定されやすくなります。診療科別平均点数は各地方厚生局が公開しているため、当院でも必ずチェックしていますね。

参考)関東信越厚生局|管内各都県の保険医療機関等の診療科別平均点数について

個別指導に選定されると、まず厚生局からおよそ1ヵ月前に郵便で通知が届きます。その後、実施日の1週間前にカルテやレセプトなどを確認する対象患者20人分のリストが郵便やFAXで届きます。実施前日には、さらに10人分のリストが郵便やFAXで届きます。事前に準備したり、提出したりする書類は膨大なため計画的な準備が必要です。

指摘されやすい「〇〇管理料」における診療録への記載不十分

個別指導での主な指摘事項は全国の地方厚生局で公表されています。
北海道や関東信越、近畿など各厚生局ごとにホームページが設けられており、それぞれで指摘事項が公表されています。
特に「管理料」の名が付くものに関して、どのように管理しているのかがカルテに記載がないと「管理されていない」と解釈されます。在宅医療部門には管理料の項目が多くあるため根拠や指示、指導内容の要点がカルテに記載されているかはよく指摘されるところです。

「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(療担規則)」では、保険医がレセプト請求の内容を確認することが求められています。

“第二十三条の二 保険医は、その行つた診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。”
引用)厚生労働省|保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則

とはいえ、レセプトチェックの業務は医療事務が主体的におこなっている医療機関が多いと思いますので、医療事務も診療録の記載内容をチェックできる体制を整えておくことが必要ですね。そのために、診療報酬の改定などに合わせて知識をアップデートする機会を設けるなど、診療所やクリニック全体で取り組めると良いと思います。

返戻や査定への迅速な対応が指導や監査対策につながる

指導や監査の対策としては日頃より意識してチェック体制を整えることが重要ですね。
特に返戻や査定でレセプトが戻ってきた時が意識する一つのタイミングです。また各地方厚生局で毎年公開している不正請求や不当請求の事例は必ず確認して、自分たちも同様の事例がないかチェックしています。
あとは診療報酬改定の時期も施設基準や算定要件が新たに通知されますので、改めて見直すタイミングになります。

他に、指導や監査対策としては、実際に指導や監査の通知が届いたとき、責任者や担当者などの役割分担を決めるのも良いでしょう。
事前に準備する書類や手続きが多いため、医師だけで実施できることではありません。職種にかかわらず、どのように準備を進めていくかのシミュレーションをしたり、各手続きの担当者などを決めたりと役割をあらかじめ決めておくのは大事です。

まずは保険診療における指導や監査について理解する

やはり初めての指導や監査は、どこの診療所やクリニックでも不安があると思います。
まずは保険診療における基本的な対策を知るために以下の資料の内容を理解する必要があります。

厚生労働省|保険診療の理解のために

「保険診療の理解のために」は保険診療における「教科書」です。毎年厚生労働省が更新している資料で、読まずして指導や監査の対策はできません。

もう一つは、各地方厚生局が公開している個別指導や適時調査における主な指摘事項です。
自身の診療所やクリニックの管轄地域の厚生局が公開している指摘事項を最低限確認しておくと、どういうところに気を付けなければならないかが把握できます。また他の地域の厚生局が指導している内容も確認しておくことで、対策できる可能性が高いので参考にしています。

参考)関東信越厚生局|個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について

近隣にすでに個別指導を受けた医療機関があれば、「どのような流れで行われたのか」「どのような雰囲気だったか」など情報収集できると良いかもしれません。初めての個別指導などは不安があると思いますので、実際の体験談を開くことで少しでも不安が解消できるのではないかと思います。

実際に通知が届いてから対策するのは限界がありますので、日頃から指導や監査を意識して対策を講じていくことが非常に大切だと個別指導を受けるたびに思いますね。

この記事を書いた人

塩見 友香

薬剤師/ライター。大学卒業後、総合病院に勤務し、内科・泌尿器科・透析科・循環器科での服薬指導を経験。日本糖尿病指導療法士、栄養サポートチーム専門療法士、心不全指導療法士の資格を有する。現在は未就学児2人を子育てしながら病院薬剤師として従事、現場経験をもとに医療ライターを行う。

おすすめ記事

  • 連載 かかりつけ医機能と在宅医療④|中央大学ビジネススクール教授・多摩大学MBA特任教授|真野 俊樹 先生

    在宅医療を学ぶ

    連載 かかりつけ医機能と在宅医療④|中央大学ビジネススクール教授・多摩大学MBA特任教授|真野 俊樹 先生
  • 大分から見た日本の在宅医療の課題|連携と教育で高齢化社会を支える|医療法人輝彩理事長・ヒカリノ診療所院長|平山 匡史 先生

    在宅医療を学ぶ

    大分から見た日本の在宅医療の課題|連携と教育で高齢化社会を支える|医療法人輝彩理事長・ヒカリノ診療所院長|平山 匡史 先生
  • 2024年6月|人気記事ランキング|TOP5

    在宅医療を学ぶ

    2024年6月|人気記事ランキング|TOP5
  • 「誰もがまちにオーナーシップを持てたら」社会的処方はつながりを楽しむ文化|一般社団法人プラスケア代表理事/川崎市立井田病院|西智弘先生

    在宅医療を学ぶ

    「誰もがまちにオーナーシップを持てたら」社会的処方はつながりを楽しむ文化|一般社団法人プラスケア代表理事/川崎市立井田病院|西智弘先生

「開業・運営に役立つ」の新着記事

  • マイナ在宅受付Webとは?オンライン資格確認の手順やメリットを解説
    • 開業・運営に役立つ
    • 制度

    マイナ在宅受付Webとは?オンライン資格確認の手順やメリットを解説

    • #運営
    • #DX
    • #制度
  • 在宅医療・訪問診療向け電子カルテとは?導入メリットや外来カルテとの違いを解説!
    • 開業・運営に役立つ
    • 開業

    在宅医療・訪問診療向け電子カルテとは?導入メリットや外来カルテとの違いを解説!

    • #開業
  • カルテの保存期間とは?紙カルテ・電子カルテの保存方法や注意点も解説
    • 開業・運営に役立つ
    • 運営

    カルテの保存期間とは?紙カルテ・電子カルテの保存方法や注意点も解説

    • #運営
    • #DX
  • 在宅レセプトは難しい?医療事務の採用コストと代行サービスの上手な使い方
    • 開業・運営に役立つ
    • 診療報酬

    在宅レセプトは難しい?医療事務の採用コストと代行サービスの上手な使い方

    • #診療報酬
    • #運営
    • #採用
    • #開業
    • #人事

「運営」の新着記事

  • カルテの保存期間とは?紙カルテ・電子カルテの保存方法や注意点も解説
    • 開業・運営に役立つ
    • 運営

    カルテの保存期間とは?紙カルテ・電子カルテの保存方法や注意点も解説

    • #運営
    • #DX
  • 訪問診療クリニックが行うべき情報セキュリティ対策とは?
    • 開業・運営に役立つ
    • 運営

    訪問診療クリニックが行うべき情報セキュリティ対策とは?

    • #運営
    • #DX
  • 訪問看護におけるオンライン資格確認とは?メリットや導入の流れを解説します
    • 開業・運営に役立つ
    • 運営

    訪問看護におけるオンライン資格確認とは?メリットや導入の流れを解説します

    • #運営
  • 訪問診療におけるオンライン資格確認とは?メリットや導入の流れを解説します
    • 開業・運営に役立つ
    • 運営

    訪問診療におけるオンライン資格確認とは?メリットや導入の流れを解説します

    • #運営
    • #DX
    • #制度